EK-5

1. EĞİTİM YÖNTEMLERİ

İTİRAZ EDİLEN KONULAR

GENEL CERRAHİ ÇEP TASLAĞINDA EĞİTİM YÖNTEMLERİ KISMINDA 6 BAŞLIK ALTINDA ‘1. MİLLER PİRAMİDİ, 2. ERCP, 3. ERCP TANISAL AMAÇLI, 4. ERCP TEDAVİ AMAÇLI, 5. ERCP KOMPLİKASYON YÖNETİMİ, 6. BARİATRİK CERRAHİ SONRASI DİYET DÜZENLEMESİ’ MADDELERİNE İTİRAZ EDİYORUM.

İTİRAZ GEREKÇELERİ

1. MİLLER PİRAMİDİ: Daha önceki ÇEP’larında olmayan ve Ölçme ve Değerlendirme bölümünde ilk kez olarak konulmuş bulunan Miller Piramidinin aslında bir ölçme değerlendirme metodu olmasına rağmen Ehliyet ve Yetkinlik için kriter olarak alındığı görülmektedir. Böylelikle Miller Piramidinde aslında alınan eğitimin geri dönüşünü gösteren bir değer olan 1-2 düzeyleri ehliyetsizlik olarak değerlendirilmektedir. Ne var ki ÇEP’de 3.7.2. bölümünde girişimsel işlemlerde halen girişimsel düzeyler 1-4 arasında bulunmaktadır ve bu sistem caridir. Düzey 2 geçmiş yıllardan beri gastroenterolojinin de iddia ettiği üzere ehliyetli anlamına gelmektedir. Zira kendileri uzun yıllar düzeyi 2 olan ERCP işlemini bu mevzuata göre yaptıklarını iddia ettiler. Ancak şimdi Miller Piramidine göre yetkinlik düzeyleri yeniden belirlenmeye (Girişimsel yetkinlikler halen ÇEP’de iken neden böyle bir şeye ihtiyaç duyulduğu anlaşılmamaktadır) başlandıktan sonra bu sefer de gastroenteroloji ve gastroenteroloji cerrahisi ÇEP’inde ERCP ve ilişkili işlemler 3-4’e alınarak genel cerrahi ÇEP’inde 2 ye yerleştirildi. Bu adaletsizliğe İTİRAZ ediyor ve hiç gerek yokken aslında YETKİNLİK VE EHLİYETİN DEĞİL, ÖLÇME VE DEĞERLENDİRMENİN YAPILDIĞI MİLLER PİRAMİDİNİN YA ÇEP’DEN ÇIKARILMASINI YA DA SADECE ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME İÇİN KULLANILMASINI TALEP EDİYORUM.

2. ERCP: ERCP üç bölüm tarafından yapılan ortak alandır. Ancak gastroenteroloji ve gastroenteroloji cerrahisi ÇEP’lerine baktığımızda ERCP ismi altında tek işlem kodu varken genel cerrahide aşağıda da görüleceği üzere herhangi bir sebep olmaksızın üçe bölünerek tanısal amaçlı, tedavi amaçlı ERCP ve ERCP komplikasyon yönetimi işlemlerinin konulduğu görülmektedir. Her üç bölüm de bu işlemi yaptığına göre, yapılan işlem aynı olduğuna göre neden genel cerrahi ÇEP’inde üçe bölünerek yer almaktadır. Bu işlemler diğer 2 bölümün ÇEP’lerinde neden üç başlık altında konmamıştır. ÇEP’lerde bu anlamda girişimsel işlemlerin adlandırmalarında bir standardizasyon uygulanmamaktadır Genel Cerrahi TUKMOS önerisinde ERCP tek başlık altında ve 3 (ÜÇ) düzeyinde belirtilmiş iken hangi gerekçelerle 2 düzeyine indirilerek işlem adeta üçe bölünmüştür. Buna İTİRAZ ediyorum.

3. ERCP TANISAL AMAÇLI: Yukarıda özetle belirttiğim üzere ERCP işlemi; tanısal, tedavi ve eğer bir komplikasyon da gelişirse de komplikasyon yönetimi yapılan TEK BİR GİRİŞİMSEL işlemdir. Daha önceki genel cerrahi ÇEP’lerinde böyle bir ayırım yokken, bu işlemi yapan diğer bölümlerin ÇEP’lerinde de böyle bir ayırım yokken neden ÖZELLİKLE GENEL CERRAHİ ÇEP’İNDE BÖYLE BİR AYIRIM yapılmaktadır. Nedeninin izah edilmesi gerekir. Sayın TUK Kurulu Üyelerinin ÇEP’lerin ihdas edilmesi konusunda bölümlere eşit mesafede durması değişik nedenlerle de olsa ayırımcılık yapmaması gerekir.

4. ERCP TEDAVİ AMAÇLI: Tedavi amaçlı ERCP tanısal ERCP’nin devamıdır. Bu ayırım cerrahlara laparotomi yap apandisit tanısı koyduğunda kapat başka bir hekime yönlendir demekle aynıdır. Hiçbir tıbbi bilgiyle örtüşmeyen bu yaklaşıma İTİRAZ ediyorum. Şimdi bir cerrah tanısal ERCP yaptığında koledok taşı saptadığı vakit ne yapacak işlemi bitirip başka bir yere mi gönderecek? Böyle gayri tıbbi bir uygulama olur mu? Kime gönderecek? Hiç ERCP işlemi yapmayan gastroenteroloji cerrahlarına mı? Sahada; devlet hastanelerinde, kamu kurumlarında hiç ERCP yapmayan gastroenteroloji uzmanlarına mı? Yoksa özelde oldukça yüksek rakamlara bu işlemi yapan sınırlı sayıda gastroenterologlara mı? Bu gayri etik tutumdan bir an önce vazgeçilmeli ve bu işlemler diğer ÇEP’lerde olduğu gibi eşit ve adaletli olmanın bir gerekliliği olarak TEK BAŞLIK altında toplanmalıdır.

5. ERCP KOMPLİKASYON YÖNETİMİ: Neden böyle bir alt girişimsel başlık oluşturulmuş anlamak mümkün değildir. Bu işlemle ilgili diğer iki bölüm olan GASTROENTEROLOJİ VE GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİNDE NEDEN BÖYLE BİR ALT BAŞLIK OLUŞTURULMAMIŞTIR? BUNU KURULDAKİ GENEL CERRAHIN ÖNERMESİ MÜMKÜN DEĞİLDİR. KİMİN ÖNERİLERİYLE BÖYLE ADALETSİZ UYGULAMALAR YAPILIYOR.

Sahada ERCP sonrası oluşan komplikasyonları kim yönetecek? Bu işlemi ne eğitim kurumlarında ne de uzmanlıklarında ERCP işlemini hiç yapmayan gastroenteroloji cerrahları mı? Yoksa komplikasyonların cerrahi yönetimi konusunda hiç tecrübesi olmayan gastroenterologlar mı? Bugün ülkemizde ERCP işlemlerinin % 70 i genel cerrahlar, % 30’u gastroenterologlar tarafından yapılıyor. Gastroenteroloji cerrahisinin ERCP işlemiyle hiçbir ilgisi ve mesaisi yoktur. 13 eğitim kurumunun tamamı incelenebilir. Bir eğitim kurumunda dahi ERCP işlemi yapılmıyor ve eğitimi verilmiyorken, bu konuda hiçbir tecrübeleri yokken, bu işlemi yapmayan biri komplikasyon yönetimini nasıl yapacak? Komplikasyon gelişmiş hastaların bu zor durumlarında ÇEP’lerin zorlamasıyla metropollere yönlendirilmeye çalışılması etik midir? Bu hastaların vebali ne olacak sormak isterim? ERCP işlemini eğitimini alan herkes yapabilir bu konu bizim dışımızdadır, ancak bu konuda en çok mesai harcayan, yaklaşık otuz yıldan beri ülkemizde bu hastalara kamuda ERCP yaparak hizmet veren genel cerrahların önü kapatılmaya çalışılarak, bu işlem ve komplikasyon yönetimi konusunda tecrübesi olmayan bölümlere yönlendirilmeye çalışılması hasta mağduriyetine neden olacaktır. Hatırlatmak isterim ki; bu hastalar özellikle Anadolu’da; ERCP işlemi gerektiren bir hastalığa düçar olduklarında, hayat şartlarının zaten çok zor olduğu günümüzde, yüksek miktarlarda paralar harcayarak, ÇEP’e göre yetkin kılınmaya çalışıldığı anlaşılan gastroenterolog ya da gastroenteroloji cerrahı bulmak için (o da yapan birisine ulaşabilirse) metropollere taşınmak zorunda değiller. Tıbbi değildir, hasta haklarına ve 1219 sayılı kanuna aykırıdır. Bugün ülkemizde bir 400 000 kişiye bir gastroenteroloji cerrahının düştüğü göz önüne alınırsa hastanın bir komplikasyon için toplamda 200 civarında olan gastroenteroloji cerrahisinden birisine ulaşması imkansızdır. Gastroenterooji uzmanları için de durum farklı değildir. Ulaşsa bile gastroenterolog gerektiğinde hastayı ameliyat mı edecek? O halde ERCP ilişkili komplikasyonları kim yönetecek? Muhtemeldir ki hastalar ÇEP’in kendilerine belirlediği doktorları bulmaya çalışırken yollarda hayatlarını kaybedeceklerdir.

6. BARİATRİK CERRAHİ SONRASI DİYET DÜZENLEMESİ: Bariatrik ve metabolik cerrahi prosedürlerini hem genel cerrahi hem de gastroenteroloji cerrahisi yapmaktadır. Gastroenteroloji cerrahisi ÇEP’inde diyet düzenlemesi ile ilgili böyle kısıtlayıcı bir madde yokken neden genel cerrahi ÇEP’inde böyle bir madde ihdas edilmiştir sormak isterim? Diyetisyenin olmadığı yerde bariatrik ameliyat yapılamayacak anlamına mı geliyor? Kurumda yoksa dışarıya gönderilir. Aynı işlemi yapmamıza rağmen gastroenteroloji cerrahisi ÇEP’inde neden böyle bir madde konulmayarak farklı bir tutum sergileniyor sebebini öğrenmek istiyorum. Örneğin dahili branş da endoskopik gastroplasti yapıyor, o da bir çeşit bariatrik cerrahi olmasına rağmen bu madde onlara neden konulmuyor sormak isterim?

İTİRAZ EDİLEN KONULARLA İLGİLİ ÖNERİLER

1. MİLLER PİRAMİDİ. ÇEP’den ya tamamen çıkarılması, ya da EHLİYET DEĞERLENDİRMESİ OLARAK DEĞİL, sadece ölçme değerlendirme sistemi olarak kullanılmasını ÖNERİYORUM.

2. ERCP: Düzeyinin 3 (ÜÇ) olarak belirlenmesini, tek bir başlık altında ÇEP’e konulmasını öneriyorum.

3. ERCP TANISAL AMAÇLI: Diğer ÇEP’lerde olmayan bu işlemi TUK’un standardize ve adil olması açısından ÇEP’ten çıkarılmasını ÖNERİYORUM.

4. ERCP TEDAVİ AMAÇLI: Diğer ÇEP’lerde olmayan bu işlemi TUK’un standardize ve adil olması açısından ÇEP’ten çıkarılmasını ÖNERİYORUM.

5. ERCP KOMPLİKASYON YÖNETİMİ: ERCP Komplikasyon yönetimi doğrudan genel cerrahinin alanına giren bir işlemdir. Aslında bu bir girişimsel işlem de değildir. Temel cerrahi bilgilerinin uygulandığı ve ancak bu işle yoğun olarak ilgilenenlerin başarıyla yönetebileceği cerrahi bir pratiktir. Bu girişimsel işlemin ayrı bir başlık altına alınması doğru değildir. BİR HEKİM EĞER Kİ BU İŞLEMİ YAPIYOR YA DA YAPTIĞINI İDDİA EDİYORSA KOMPLİKASYON YÖNETİMİNİ DE BİLMESİ GEREKİR. İşlemi birinin, komplikasyonu başka birinin yönetmesi hasta ölümlerine, yaralanmalarına yol açacaktır ki bu da komplikasyon yönetimini bilmediği bir işlemi yaptığı için yapanı kusurlu hale düşürecek ve MALPRAKTİS durumu ortaya çıkacaktır.

6. BARİATRİK CERRAHİ SONRASI DİYET DÜZENLEMESİ: Bu girişimsel yetkinlik (Bunun neden girişimsel bir yetkinlik olduğunu anlamamaktayım, girişimsel nesi var? ) düzenleme ya genel cerrahi ÇEP’inden çıkarılmalı ya da gastroenteroloji cerrahisi ve de gastroenteroloji ÇEP’ine de konulmalıdır.

4. GİRİŞİMSEL YETKİNLİKLER

İTİRAZ EDİLEN KONULAR

Girişimsel yetkinlikle kısmında 1. ERCP, 2. ERCP TANISAL AMAÇLI, 3. ERCP TEDAVİ AMAÇLI

4. ERCP KOMPLİKASYON YÖNETİMİ, 5. EMR, 6. ESD, 7. EUS, 8. TRANSDUODENAL SFİNKTEROPLASTİ, 9. EKSTRAHEPATİK SAFRA YOLLARININ KOMPLEKS GİRİŞİMLERİ, 10. PANKREATİK KİTLE ENÜKLEASYONU, 11. AMPULLA TÜMÖRLERİNİN LOKAL EKSİZYONLARI, 12. KRONİK PANKREATİTE YÖNELİK CERRAHİ İŞLEMLER, 13. DAMAR YARALANMASI, 14. VARİS DIŞI KANAMALARIN ENDOSKOPİK TEDAVİSİ, 15. ENDOSKOPİK HEMOSTAZ TEDAVİSİ, 16. İNTESTİNAL DEKOMPRESYON, 17. PANKREAS ABSESİ, İNFEKTE NEKROZ DEBRİDMANI, 18. PLANJON GUATR, 19. ERUS, 20. POEM

Maddelerine aşağıdaki gerekçelerle İTİRAZ EDİYORUM.

İTİRAZ GEREKÇELERİ

1. ERCP: ERCP işlemi 2 düzeyinde ihdas edilmiştir. Diğer taraftan Miller Piramidi isimli daha önceki programlarda olmayan ve aslında ölçme ve değerlendirme sistemi olan bir skala çıkartılmış ve buraya göre düzey 1-2 işlemler ehliyetsizlik olarak tanımlanmıştır. ERCP işlem düzeyi önceki ÇEP’de bulunan 1 düzeyinden 2 düzeyine çıkarılmış ancak anlaşıldığı kadarıyla ERCP işlemi aynı zamanda üç ayrı girişimsel bölünerek yine genel cerrahlara karşı ehliyetsizlik, yapamazlar gibi iddiaların oluşmasına da zemin hazırlamıştır. Sayın TUK Üyeleri; hiçbir kliniğinde ERCP işlemi yapmayan, eğitimini vermeyen Gastroenteroloji Cerrahisi ÇEP’inde bu işlem (3) üç düzeyine konulmuş, ancak ülkemizde bu işlemin neredeyse % 70’ini gerçekleştiren, 27 eğitim kurumunda bu işlemi bizzat yapan ve sekiz eğitim kurumunda düzenli sertifika eğitimi veren Genel Cerrahi ÇEP’inde ERCP işlemi hem üçe bölünmüş hem de ayrı ayrı yetkinlik ihdas edilerek hepsi de 2 (İKİ) düzeyine alınmıştır. Hasta mağduriyeti oluşturulmaya çalışılmakta ve hastalar maalesef metropollere belli başlı merkezlere gitmeye zorlanmaktadırlar. Bugün sahada Anadolu’da özellikle doğu ve güneydoğu Anadolu’da hastaların ERCP işlemi yaptıracak bir gastroenterolog (gastroenterologların % 90’ı ERCP yapmaz) ve gastroenteroloji cerrahı (eğitimlerinde yer almamaktadır) bulmaları İMKANSIZDIR. Ülkemizde eğer her gastroenterolog ve gastroenteroloji cerrahı ERCP yapsa dahi (ki bu imkansızdır, çünkü hiçbir gastroenteroloji cerrahı ERCP yapmadığı gibi işlem yapan gastroenteroloji uzmanı sayısı da ancak 100 civarındadır), 400 000 kişiye bir gastroenteroloji cerrahı, 100 000 kişiye de bir gastroenteroloji uzmanı düşmektedir. Bunların çoğunluğunun büyük metropollerde istihdam olduğu düşünüldüğünde ortaya çıkacak hasta mağduriyeti ve ÇEP nedeniyle ortaya çıkacak hasta haklarına aykırı uygulamalar açıkça ortadır.

Ayrıca Genel Cerrahi TUKMOS Başkanı Sayın Prof. Dr. Murat Çakır, 23. Ulusal Cerrahi Kongresinde, ERCP işlemini Genel Cerrahi ÇEP taslağında tek bir başlık altında ve DÜZEY 3 (ÜÇ) olarak TUK’a sunduklarını belirtmişti. Bu aşamadan sonra 3 olarak belirlenen bu düzeyin nasıl ve neden ikiye düşürüldüğünü ve ERCP’nin diğer bölümlerde tek bir girişimsel işlemken genel cerrahide neden ÜÇ alt başlığa bölündüğünü genel cerrahlar olarak öğrenmek istiyoruz.

2. ERCP TANISAL AMAÇLI: ERCP tanı ve tedavi amaçlı yapılan BÜTÜN bir işlemdir. Tanısal işlem yapılırken mevcut konulan tanıya göre tedavisi de aynı anda gerçekleştirilir. Hiçbir yerde ve dahi diğer iki bölümün de ÇEP’inde ERCP işlemi böyle üç başlık altında toplanmamıştır. Böyle tıbbi olmayan bir ayrıma İTİRAZ ediyorum.

3. ERCP TEDAVİ AMAÇLI: Diğer iki bölümde böyle bir ayrıma gidilmemişken neden genel cerrahide böyle bir ayrım yapılmasına gerek duyulduğunu bilmek istiyorum. ERCP işlemi tanısıyla, tedavisiyle ve ortaya çıkan komplikasyonuyla bütün bir işlemdir; parçalara ayrılması doğru değildir, tıbbi ve bilimsel değildir.

4. ERCP KOMPLİKASYON YÖNETİMİ: ERCP Komplikasyon yönetimi diye bir girişimsel işlem tahsis edilmiş ve 2 düzeyine alınmıştır. Buradan da anlaşılmaktadır ki genel cerrahların ERCP yapılmış bir hastada komplikasyon geliştiğinde ona müdahale konusunda da ehliyetsizlik iddiaları ve ithamları olacaktır. O halde her gün ülkemizde yüzlerce ERCP yapılırken bir komplikasyon geliştiğinde cerrahi yönetimini kim yapacak? Dahili bir branş olarak aslında mevzuata göre cerrah belgesine sahip olmadıkları için işlemi yapmaları bile yasak olan gastroenterologlar mı, yoksa sayıları ancak 200 ü bulan gastroenteroloji cerrahları mı? ERCP komplikasyon yönetimi ancak ERCP işlemini yoğun olarak gerçekleştiren cerrahların yapabileceği ve tecrübeyle doğrudan ilgili bir yönetimdir. İdeali de işlemi yapan cerrahın bizzat kendisinin komplikasyon takip ve tedavisini yapmasıdır. Bu sebeple ERCP komplikasyon yönetimi diye ayrı bir girişimsel işlem açılması ve genel cerrahi ÇEP’inde de 2 düzeyinde olmasına İTİRAZ ediyorum.

5. EMR, ESD: Bu işlemler açık bir şekilde cerrahi işlemler olması nedeniyle genel cerrahlar tarafından yoğun olarak yapılmaktadır. Bu konuda uzmanlık derneklerimizin eğitim amaçlı domuz labaratuvarlarında kursları ve eğitimleri bulunmaktadır. Günümüzde genel cerrahi eğitim veren onlarca klinikte EMR ve ESD işlemleri başarıyla yapılmakta eğitimi verilmektedir. Cerrahi bir branş olmamasına ve genel cerrahlar kadar yoğun yapılmamasına rağmen Gastroenteroloji ÇEP’inde 3 düzeyinde, gastroenteroloji cerrahisi kliniklerinde ise neredeyse hiç yapılmamasına rağmen ‘endoskopik tedavi edici girişimler adı altında‘ ÇEP’lerinde yine 3 düzeyinde yazılmasına rağmen bu işlemin lokomotifi konumundaki genel cerrahi ÇEP’inde 2 düzeyinde ihdas edilmiş olmasına İTİRAZ ediyorum.

6. EUS: Günümüzde ve yurtdışındaki emsali uygulamalara bakıldığında; EUS bir cerrahın stetoskopu kadar sık kullandığı endoskopik bir argümandır. Alt GIS endoskopik USG 3 düzeyinde iken hangi mantıkla üst GIS endoskopisinin 1 düzeyinde yazıldığını anlamak mümkün değildir? Aynı sistemle çalışan, aynı eğitimle aynı prensiplerle öğrenimi yapılan Üst GIS Endoskopisinin 1 düzeyinde olmasına İTİRAZ ediyorum. Cerrahi bir branş olmayan Gastroenteroloji bölümünün ÇEP’inde dahi 3 düzeyinde ihdas edilen ve tamamen cerrahi anatomiye hakimiyet prensibiyle gerçekleştirilen endoskopik USG’nin cerrahinin temeli olan genel cerrahi gibi branşa 1 düzeyinde ihdas edilmesi gerçekten tıbben izaha muhtaç bir durumdur.

7. TRANSDUODENAL SFİNKTEROPLASTİ: Whipple ameliyatı gibi kompleks ameliyatları yetkinlikle yapan genel cerrahlar için transduodenal sfinkteroplasti işleminin 2 düzeyinde olmasına İTİRAZ ediyorum. Örneğin koledok taşı için koledokotomi yaptınız ve impakte olduğu için taşı çıkaramadınız? Bu durumda ne yapacaksınız? Hastayı kapatıp bu ameliyat için ehliyetli olan birini bulmaya çalışıp ona mı göndereceksiniz? Gastroenteroloji Cerrahisi ÇEP’inde böyle bir ameliyat tanımlı değil? O halde bu hasta ne olacak?

8. EKSTRAHEPATİK SAFRA YOLLARININ KOMPLEKS GİRİŞİMLERİ: Hepatikojejunostomi, koledokoduodenostomi gibi işlemler ve hatta Whipple ÇEP’de varken ve 3-4 düzeyinde iken bu girişimsel işlemin olmasına ve 2 düzeyinde ihdas edilmesine İTİRAZ ediyorum. Gastroenteroloji Cerrahisi ÇEP’inde biliyoenterik rezeksiyonlar adı altında tek kalemde 3 düzeyi ihdas edilerek TÜM SAFRA YOLU AMELİYATLARI JOKER OLARAK TEK KALEMDE TOPLANMIŞKEN genel cerrahide her biliyer sistem ameliyatı tek tek sayılmakla bu konuda da bir standardizasyon uygulanmadığı anlaşılmaktadır.

9. PANKREATİK KİTLE ENÜKLEASYONU, TOTAL PANKREATEKTOMİ: 2 düzeyinde ihdas edilen bu ameliyatları kimlerin yapmaya ehliyetli olduğunun açıklanması gereklidir. Whipple, distal pankreatektomi gibi ameliyatları yapabilen genel cerrahi bölümü için bu ameliyatlara yönelik 2 düzeyinde yetkinlik ihdas edilmesine İİTİRAZ ediyorum .

10. AMPULLA TÜMÖRLERİNİN LOKAL EKSİZYONLARI: Günümüzde genel cerrahlar tarafından ERCP eşliğinde endoskopik olarak bile yapılabilen bu ameliyatın eğitim programında 2 düzeyinde olmasına İTİRAZ ediyorum.

11. KRONİK PANKREATİTE YÖNELİK CERRAHİ İŞLEMLER: Whipple ameliyatı gibi daha kompleks bir girişimi yapabilen bir genel cerrah için Puestow, Frey gibi ameliyatlar için neden 2 düzeyinde yetkinlik ihdas edildiğini sormak isterim?

12. DAMAR YARALANMASI: Whipple ameliyatı ya da daha basit kese ameliyatı yaparken portal ven yaralanması oldu; damar yaralanmaları 2 düzeyinde diye müdahale etmeyelim mi? Ya da travmayla uğraşan bir cerrah olarak kaza sonrası yapılan laparotomide hepatik ven ya da cava yaralanmasıyla karşılaştınız diyelim; müdahale etmeyecek miyiz?

13. VARİS DIŞI KANAMALARIN ENDOSKOPİK TEDAVİSİ: İşlemin 2 düzeyinde olmasına İTİRAZ EDİYORUM. Örneğin GIS kanaması nedeniyle endoskopi yaparken tip 5 ülser kanaması saptadık ve klip, argon ya da koterizasyonla müdahale etme kararı aldık. Bu ÇEP’e göre 2 düzeyinde olduğu için müdahale etmeyelim, hastayı uyandıralım, kanamalı bir halde bir gastroenterolog ya da gastroenteroloji cerrahı bulabileceği bir özel merkeze, metropollere mi yönlendirelim?

14. ENDOSKOPİK HEMOSTAZ TEDAVİSİ: Genel Cerrahi ÇEP’inde GIS kanaması için; endoskopik hemostaz, varis kanamalarında endoskopik hemostaz ve varis dışı kanamalarda endoskopik hemostaz olarak AYRI AYRI yazılmış. Bu işlemlerin birisi bile gastroenteroloji ya da gastroenteroloji cerrahisi ÇEP’inde ayrı ayrı yazılmamış ve genel olarak endoskopik hemostaz tedavileri altında tanımlanmışken ve 3 düzeyi ihdas edilmişken genel cerrahi ÇEP’inde ayrı ayrı yazılmasına ve 2 düzeyinde ihdas edilmesine İTİRAZ ediyorum.

15. İNTESTİNAL DEKOMPRESYON: Sigmoid volvulus için endoskopik detorsiyon genel cerrahlar için neden 2 düzeyinde bir işlem olarak yazılmış anlaşılamamıştır. Hepsine ameliyat mı öneriliyor?

16. PANKREAS ABSESİ, İNFEKTE NEKROZ DEBRİDMANI: 2 düzeyinde yazılan bu hastalar için nasıl bir yönetim yapılacak? Genel cerrahlar ehliyetsiz ise bu hastalar nereye yönlendirilecek? Gastroenterologlara mı? Bu konuda bir açıklama olması gerekmektedir.

17. PLANJON GUATR: Planjon guatr olguları zaten gerklilik halinde sternotomi yapılması ihtimaline karşı bir göğüs cerrahı ya da KVC cerrahı ile girilen ameliyatlardır. Genel cerrahlar için neden 2 düzeyinde ihdas edildiğini anlayamıyoruz. Bu durumda bu girişimleri kim yapacak o halde sormak isterim?

18. ERUS: Alt GIS endoskopik USG 3 düzeyinde iken ERUS için 2 düzeyinin tahsis edilmesi nasıl olacak anlaşılamamıştır?

19. POEM: Hiçbir cerrahi rotasyonu, deneyimi olmamasına rağmen iç hastalıklarının bir yan dalı olan gastroenteroloji ÇEP’inde POEM (yani peroral endoskopik MYOTOMİ; AÇIK BİR ŞEKİLDE ÖZOFAGUSUN KASLARININ KESİLMESİ İŞLEMİ) 3 düzeyinde iken Sayın Kurul’un genel cerrahlar için bu işlemi 1 düzeyinde ihdas etmesine İTİRAZ ediyorum. Bu işlemin önce açık cerrahisi yapılıp mantığı kavranmadan yapılabilecek ve başında sadece endoskopik ibaresi olduğu için de gastroenterologlarca yapılabilecek bir işlem olduğunu düşünmüyorum. Ortaya çıkabilecek ciddi tehlikeler için Sayın Kurul’a endoskopik cerrahinin dahiliyenin değil cerrahinin bir alt dalı olduğunu bildirmek isterim. Bu konuda tıbbi bilirkişi ve ceza avukatı olarak belirtmem gereken bir noktayı dikkatlerinize sunmak isterim. Mahkemelerden resmi bilirkişi olarak tarafıma gönderilen onlarca dosyada ortak olarak gördüğüm bir nokta şudur? Hastalar özellikle POEM, ESD, EMR vb gibi cerrahi endoskopik işlemler yapılırken aydınlatma ve onam/rıza aşamasında kendilerine bu işlemi yapacak kişinin cerrah değil dahiliyeci olduğunun söylenmediğin, gastroenteroloji bölümünü cerrahi bir dal olarak bildiklerini söylemekte ve mahkeme de bu mağdurları irade sakatlanması nedeniyle haklı bulmaktadır. Bu cerrahi işlemleri endoskopik olarak yaptığını iddia edenler acaba hastalara en önemli aşama olan aydınlatılmış onam alınırken aslında cerrah değil iç hastalıkları uzmanı oldukları konusunda bilgi veriyorlar mı? Bu konuda tecrübeli birkaç gastroenterolog dışında acaba Sayın Kurul Üyeleri de dahil hastalar kendilerine cerrahi işlem yapacak olan hekimin dahiliyeci olduğunu bilseler buna cevaz verecekler mi? Mahkeme kayıtlarında görünen durumun böyle olmadığıdır.

İTİRAZ EDİLEN KONULAR İLE İLGİLİ ÖNERİLER

1. ERCP, 2. ERCP TANISAL AMAÇLI, 3. ERCP TEDAVİ AMAÇLI, 4. ERCP KOMPLİKASYON YÖNETİMİ olarak ayrı ayrı girişimsel işlem kodu verilen bu işlemlerin diğer iki bölümde olduğu gibi tek bir başlık altında ERCP olarak isimlendirilmesi ve düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

5. EMR, ESD işlemlerinin düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

6. EUS işleminin düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

7. TRANSDUODENAL SFİNKTEROPLASTİ ameliyatının düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

8. EKSTRAHEPATİK SAFRA YOLLARININ KOMPLEKS GİRİŞİMLERİ işleminin girişimsel işlemler kısmında bu işlemi içeren bir madde bulunduğu için bu işlemin çıkarılması

9. PANKREATİK KİTLE ENÜKLEASYONU, TOTAL PANKREATEKTOM işlemlerinin 3 düzeyine alınması

10. AMPULLA TÜMÖRLERİNİN LOKAL EKSİZYONLARI işlem düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

11. KRONİK PANKREATİTE YÖNELİK CERRAHİ İŞLEMLER işlem düzeylerinin 3 olarak belirlenmesi

12. DAMAR YARALANMASI işlem düzeyinin 4 olarak belirlenmesi

13. VARİS DIŞI KANAMALARIN ENDOSKOPİK TEDAVİSİ, 14. ENDOSKOPİK HEMOSTAZ TEDAVİSİ işlemlerinin aynı gastroenteroloji ve gastroenteroloji cerrahisi ÇEP’lerinde olduğu gibi ENDOSKOPİK HEMOSTAZ adı altında tek bir başlık altında toplanması ve düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

15. İNTESTİNAL DEKOMPRESYON işleminin düzeyinin 4 olarak belirlenmesi

16. PANKREAS ABSESİ, İNFEKTE NEKROZ DEBRİDMANI düzeylerinin 3 olarak belirlenmesi

17. PLANJON GUATR işleminin düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

18. ERUS işleminin düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

19. POEM işleminin düzeyinin 3 olarak belirlenmesi

Son Olarak:

Özet olarak; ERCP işleminin programın endoskopik girişimler kısmında olmasına İTİRAZ EDİYOR ve bundan önceki genel cerrahi ÇEP’inde olduğu gibi hepatopankreatikobiliyer sistem ameliyatlar içerisine dahil edilmesini talep ediyorum.

ERCP işlemi; 23 . Ulusal Cerrahi Kongresinde TUKMOS çalışmalarını anlatan Sayın Prof. Dr. Murat Çakır tarafından komisyonda 3 düzeyine çıkarıldığını anlatmıştı. Ancak taslakta düzeyinin 2 olduğu görülmektedir. Hiç ERCP yapmayan Gastroenteroloji Cerrahisi ÇEP’inde ERCP’nin düzeyi 3 iken, kliniklerinin en fazla % 70’inde ERCP yapan gastroenteroloji ÇEP’inde düzeyi 4 iken; ülkemizde ERCP işlemlerinin büyük bir kısmını (% 70’ini) gerçekleştiren Genel Cerrahi ÇEP’inde ERCP işleminin düzeyinin 2 olmasına İTİRAZ EDİYORUM. Düzeyinin 3-4 olarak yeniden belirlenmesini talep ediyorum.

Endoskopik USG günümüzde genel cerrahi kliniklerinde pek çok merkezde genel cerrahlar tarafından tanı ve tedavi amaçlı kullanılmakta, böylelikle önemli bir hasta grubu büyük şehirlere, muayenehanelere, özel hastanelere gitmekten kurtulmaktadır.

Aynı işlemi yapan paydaş bölümler Gastroenteroloji ve Gastroenteroloji Cerrahisi bölümlerine hem EUS hem de EUS ilişkili onlarca işlem 3-4 düzeyinde ihdas edilmişken bu işlemi daha yaygın bir şekilde kullanan genel cerrahi bölümüne 1 düzeyinde ihdas edilmesine İTİRAZ EDİYORUM VE düzeyinin 3-4 olarak yeniden düzenlenmesini talep ediyorum.

Sonuç olarak:

1. T.C. Cumhurbaşkanlığı 1 numaralı Kararnamesi’nin 352. Maddesine göre kamu sağlığının korunmasında birincil sorumlu kurum T.C. Sağlık Bakanlığı’dır. Yine, aynı kararnamenin 369. Maddesine göre de uzmanlık alanlarının eğitim ve yetkinlik düzeylerinin belirlenmesinde de asli yetkili makam Sağlık Bakanlığı’na bağlı Tıpta Uzmanlık Kuruludur. Cerrahi işlemlerin yasaklanmış olduğu bölümlere yukarıda belirttiğim cerrahi işlemler konusunda ehliyet ve yetki ihdas etmek, bu işlemlerin kanunen yetkisiz kişilerce yapılması neticesinde ortaya çıkan ölümlü veya yaralanmalı durumlarda işlemi gerçekleştireni sorumlu kılacağı gibi kanuna aykırı ehliyet ihdas eden kurumu da sorumluluk altına sokacaktır. Zira işlemi gerçekleştirenler gerekçe olarak ilgili ÇEP düzeylerini gerekçe göstererek ehliyetli olduklarını iddia edeceklerdir. Bu sebeple kamu sağlığı açısından son derece tehlikeli ve geri dönülmez mağduriyetlerin yaşanmaması için yukarıda belirttiğim itirazlarımın dikkate alınmasını ve kamu sağlığının öncelenerek belirttiğim talepler doğrultusunda bir düzenleme yapılmasını arz ve talep ederim.

2. Bir bölümün ÇEP’inde girişimsel yetkinlikler ilgili anabilim dalı tarafından talep edilirken, Sayın Kurul’un bu bölümün belirtilen girişimler yetkinlik düzeyini belirlerken; eğitim verebilecek donanıma sahip olup olmadığını ve mevzuat olarak özellikle mevcut kanun, yönetmelik vb çerçevesinde araştırması gerekir.

Bu sebeple 30 yılık genel cerrahi profesörü, sağlık hukuku çalışan bir ceza avukatı ve tıbbi bilirkişi olarak yukarıdaki kaygı ve endişelerimin değerlendirmeye alınmasını ve gerekli düzenlemelerin yapılmasını arz ve talep eder Sayın Kurul’un çalışmalarında başarılar dilerim.

Sonraki süreçler için de işbu dilekçeme aşağıdaki iletişim kaynaklarından birisine cevap gönderilmesini arz ve talep ederim.

Prof. Dr. Sezgin Yılmaz
Genel Cerrahi Profesörü, Avukat, Tıbbi Bilirkişi
Gsm: 05055786290
Elektronik Posta: drsezginyilmaz@gmail.com
Adres: Selçuklu Mahallesi, 1503 Sok. Larissa Konutları A Blok Daire 11. Merkez Afyon