EK-4

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

TIPTA UZMANLIK KURULU’NA

Konu: 29.4.2024 tarih ve 2510 sayılı Kurul Kararınca askıya sunulan TUK Müfredat taslaklarına yönelik İTİRAZ ve ÖNERİLER

29.4.2024 tarih ve 2510 sayılı Kurul Kararınca askıya sunulan TUK Müfredat taslaklarına yönelik olarak kamu sağlığı açısından son derece tehlikeli ve riskli bulduğum aşağıdaki hususları değerlendirmenize sunar, gerekli değişiklikleri arz ve talep ederim.

1. Gastroenteroloji Çekirdek Eğitim Program Taslağında;

Girişimsel yetkinlikler bölümünde cerrahi işlemler olduğu konusunda hiçbir kuşku bulunmayan pek çok girişim için ilgili birime 3-4 düzeyinde yetkinlik seviyesi ihdas edilmiştir.

Oysa ki 1219 sayılı TABABET VE ŞUABATI SAN'ATLARININ TARZI İCRASINA DAİR KANUN 3. maddesinin ilk fıkrasında cerrahi işlemlerin sadece cerrah belgesine sahip olanlarca yapılabileceği belirtilmiş ve ‘fenni, cerrahi veya şuabatında ihtısas sahibi olduğuna dair işbu kanunun tarifleri dairesinde vesaikı lazimeyi haiz olmıyan hiç bir kimse hiç bir ameliyei cerrahiye icra edemez’ demek suretiyle cerrah belgesine sahip olmayanların cerrahi işlem icra etmesini yasaklamıştır.

O halde cerrahi bir branş olmayan gastroenteroloji bölümünün cerrahi işlemler icra etmesi kanuna aykırı bir fiil olacağı gibi ilgili bölüme cerrahi işlemler için cevaz veren müfredat programının aşağıda belirtmiş olduğum bölümleri de kanuna aykırılık teşkil etmektedir. Bilindiği üzere kanuna aykırı bir fiil herhangi bir yönetmelik, tebliğ, program, tamim vb gibi daha alt düzeydeki mevzuatla caiz hale getirilemez.

A. Bu sebeple ilgili bölümün ÇEP’nda girişimsel işlemler bölümünde bulunan ve cerrahi işlemler olan aşağıdaki tıbbi müdahalelerin yanlarında belirttiğim itiraz sebepleriyle ÇEP taslağındaki 3-4 olarak belirlenen düzeylerine İTİRAZ EDİYORUM.

A1. ERCP: Daha önce 2 düzeyinde olan bu işlem taslakta 4 düzeyinde görülmektedir. Eğitim kliniklerinin sadece % 70’inde ERCP ünitesi bulunmakta olup, yan dal gastroenteroloji asistanlarının önemli bölümünün ihtisasta bu işlemi öğrenemediği, bu nedenle de Gastrenteroloji Derneği’nin 15 merkezde ERCP kursu açtığı bilinmektedir. Bu sebeple ÇEP taslağında bu işlemin 4 olarak yetkilendirilmesi tıbben mümkün olmadığı gibi doğru da değildir. 4 düzeyinde bir işlem için ilgili bilim dalının en az % 95 kurumunda bu işlemin yapılması ve eğitiminin verildiğinin gösterilmesi gereklidir. Kaldı ki ERCP işlemi yukarıda belirttiğim gibi bir cerrahi işlemdir. İlgili bölüm için bu işlem 1 düzeyinde olmalıdır. Bir cerrahi işlem olan ERCP işleminin genel cerrahi ÇEP’inde 2 düzeyinde iken gastroenteroloji ÇEP’inde 4 olarak belirlenmesi hiçbir tıbbi kurala uymamaktadır.

A2. Endoskopik pankreatik sfinkterotomi, endoskopik biliyer sfinktrotomi, sfinkteroplasti, endoskopik biliyer taş çıkartılması, endoskopik pankreatik stentleme:

Aslında ERCP işleminden farklı bir şey olmayan bu işlemler tekrardan 3 düzeyinde konulmuştur. SGK’nın faturalandırmasıyla ilgili olan bu işlemlerin yeni bir girişimsel işlem gibi sunulması (ki önceki Gastroenteroloji ÇEP’inde yoktu) ERCP işlemine itiraz ve iptal gelmesine yönelik olarak alınan tedbirdir. Zira muhtemel bir iptal durumunda aynı işlem farklı isimler altında gerçekleştirilmek istenmektedir. Bu işlemlerin ilgili bölümün ÇEP’inden çıkarılması gerekmektedir.

A3. EMR, ESD birlikte değerlendirildiğinde bir organ rezeksiyonu yapılan rezektif işlemlerdir. Yan dal eğitimlerinde bir gün dahi cerrahi rotasyonu yapmamış bir bölümün organ çıkarılması işlemi yapması kabul edilemez. Bir cerrahi müdahalenin başında endoskopik prefixinin olması o işlemin cerrahi niteliğini değiştirmeyeceği gibi gastroenterologlarca yapılabileceği anlamına da gelmez. Endoskopik cerrahi gastroenterolojinin değil genel cerrahinin bir alt birimidir ve invaziv endoskopi olarak isimlendirilir. Düzeyi 4 olan EMR ve 3 olan ESD işlemlerinin düzeylerinin 1 olması gerekmektedir.

A4. Kistogastrostomi, kolesistogastrostomi ve gastrojejunostomi ameliyatları genel cerrahi eğitimi içinde bile üçüncü, dördüncü sene asistanına yaptırılan ameliyatlardır. Ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ölümcül vasıfta olabilir. Bu nedenle EUS eşliğinde kistogastrostomi-nekrozektomi, EUS eşliğinde kolesistogastrostomi ve EUS eşliğinde gastrojejunostomi ameliyatlarının dahili bir branş olan gastroenteroloji ÇEP’inde bulunması açıkça 1219 sayılı kanuna aykırıdır. Ek olarak bu işlemlerin düzeyinin 3 olarak yazılması gastroenterologlar nezdinde bu ameliyatların basit bir cerrahi işlem olduğu düşüncesiyle hepsi tarafından yapılmasına tevessül edilmesine ve böylece de çok ciddi bir kamu sağlığı sorununun ortaya çıkmasına neden olacaktır. Zira bu işlemin yapıldığı ve eğitiminin verildiği gastroenteroloji kliniği sayısı beşi geçmez. Bu sebeple belirtilen cerrahi işlemlerin gastroenteroloji ÇEP’inden çıkartılması icap etmektedir.

A5. Endoskopik Obesite tedavisi cerrahi olarak yapılan bariatrik cerrahi işlemlerle aynı prensiplere sahip olan mideyi küçültme işlemidir. Temelinde cerrahi bir işlemdir ve eğitim veren gastroenteroloji kliniklerinin neredeyse hiçbirinde yapılmamaktadır. Bu sebeple bu işlemin ilgili bölümün ÇEP’inde neden ve nasıl 3 düzeyinde yazıldığı anlaşılamamıştır. Genel Cerrahlar bile genel cerrahi ÇEP’inde 3 düzeyinde olmasına karşın Sağlık Bakanlığı’nın Yetki Belgesiyle bu ameliyatı yapabiliyorken her gastroenteroloğun (ÇEP’te 3 düzeyinde olduğu için) ehliyetli olduğu düşüncesiyle bu ameliyatı yapmaya girişmesi önü alınamaz problemlere neden olacaktır. Bu sebeple Endoskopik Obesite Cerrahisi ilgili ÇEP’den çıkarılmalıdır.

A6. Peroral myotomi, Endoskopik Tünel Yöntemiyle Rezeksiyon (STER) işlemlerinin de açık bir şekilde cerrahi müdahaleler olması ve zaten eğitim veren gastroenteroloji kliniklerinde çok nadir yapılan ve eğitimi verilen uygulamalar olmadığı için düzeylerinin 3-4 olarak belirlenmesine İTİRAZ EDİYOR ve düzeylerinin ancak 1 seviyesinde olmasını öneriyorum.

A7. Endoskopik reflü cerrahisinin de yukarıdaki sebepler nedeniyle gastroenteroloji ÇEP’inde 3 düzeyinde bulunmasına itiraz ediyor ve 1 düzeyine alınması gerektiğini düşünüyor ve öneriyorum.

B. Açık bir şekilde Radyoloji Bölümünün alanına girdiği konusunda hiçbir kuşku bulunmayan, apayrı bir eğitimi bulunan Transabdominal Utrasonografi başlığı altındaki radyolojik işlemlerin Radyoloji Anabilim Dalına sadece bir ay rotasyonu bulunan gastroenteroloji Bölümü ÇEP’inde 3-4 düzeyinde ihdas edilmesine İTİRAZ EDİYORUM ve 1 düzeyinde olmasını öneriyorum.

2. Gastroenteroloji Cerrahisi Çekirdek Eğitim Program Taslağında;

Gastroenteroloji yan dal ihtisasının kuruluş mantığına uymayan pek çok ameliyat Gastroenteroloji ÇEP’inde bulunmaktadır.

Bu sebeple;

A1. ERCP işlemiyle ilgili olarak; şu anda eğitim veren 13 gastroenteroloji cerrahisi kliniğinin hiçbirisinde de ERCP ünitesi bulunmaması ve dahi ERCP işleminin yapılmaması (Bu işlemleri tüm birimlerinde gastroenteroloji kliniği yapmaktadır) nedeniyle

A2. Abdominal Vasküler anastomozlar işlemleriyle alakalı olarak (örneğin aorto femoral bypass gibi) gerekli eğitimin bu eğitim kurumlarında verilmemesi nedeniyle (aksi, yapılan ameliyatlarla ispatlanabilir)

A3. Herhangi bir radyoloji rotasyonu olmayan (aslında hiç rotasyonu bulunmayan) Gastroenteroloji Cerrahisi asistanlarının hangi eğitimle açık bir şekilde Radyoloji AD’nın alanına giren Ultrasonografi konusunda 3 düzeyinde yetkilendirilmesine İTİRAZ EDİYORUM. Adı geçen işlemin 1 düzeyine alınmasını talep ediyorum.

A3. Kansere yönelik çoklu organ rezeksiyonları (örneğin mesane, over, uterus gibi) ilgili bölümün alanında olmayan işlemler olduğu için

Düzeylerinin 3 olmasına İTİRAZ EDİYORUM ve 1 olmasını öneriyorum.

3. Genel Cerrahi Çekirdek Eğitim Program Taslağında;

A. ERCP ile ilgili olarak;

A1. ERCP işleminin programın endoskopik girişimler kısmında olmasına İTİRAZ EDİYOR ve bundan önceki genel cerrahi ÇEP’inde olduğu gibi değil hepatopankreatikobiliyer sistem ameliyatlar içerisine dahil edilmesini talep ediyorum.

A2. ERCP işlemi; 23 . Ulusal Cerrahi Kongresinde TUKMOS çalışmalarını anlatan Sayın Prof. Dr. Murat Çakır tarafından komisyonda 3 düzeyine çıkarıldığını anlatmıştı. Ancak taslakta düzeyinin 2 olduğu görülmektedir. Hiç ERCP yapmayan Gastroenteroloji Cerrahisi ÇEP’inde ERCP’nin düzeyi 3 iken, kliniklerinin en fazla % 70’inde ERCP yapan gastroenteroloji ÇEP’inde düzeyi 4 iken; ülkemizde ERCP işlemlerinin büyük bir kısmını (% 70’ini) gerçekleştiren Genel Cerrahi ÇEP’inde ERCP işleminin düzeyinin 2 olmasına İTİRAZ EDİYORUM. Düzeyinin 3-4 olarak yeniden belirlenmesini talep ediyorum.

B. EUS ile ilgili olarak;

Endoskopik USG günümüzde genel cerrahi kliniklerinde pek çok merkezde genel cerrahlar tarafından tanı ve tedavi amaçlı kullanılmakta, böylelikle önemli bir hasta grubu büyük şehirlere, muayenehanelere, özel hastanelere gitmekten kurtulmaktadır.

Aynı işlemi yapan paydaş bölümler Gastroenteroloji ve Gastroenteroloji Cerrahisi bölümlerine hem EUS hem de EUS ilişkili onlarca işlem 3-4 düzeyinde ihdas edilmişken bu işlemi daha yaygın bir şekilde kullanan genel cerrahi bölümüne 1 düzeyinde ihdas edilmesine İTİRAZ EDİYORUM VE düzeyinin 3-4 olarak yeniden düzenlenmesini talep ediyorum.