EK-3
TUKMOS 2024 GENEL CERRAHİ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMINA PERİFERİK DAMAR CERRAHİSİ İLE İLGİLİ İTİRAZ METNİ
Genel Cerrahi ÇEP-2024 taslağından “vasküler cerrahi “ başlığının ve ilgili içeriğinin kaldırılmasına Türk Cerrahi Derneği Vasküler Cerrahi çalışma grubu olarak, aşağıdaki nedenleri gerekçe gösterip, öneriler sunarak itiraz ediyoruz.
İTİRAZ GEREKÇELERİ:
Genel cerrahi, modern tıbbın gelişim sürecinde farklı cerrahi disiplinlerin öncüsü olup bu disiplinlerle ilişkisini hiçbir zaman koparmayan ana daldır. Abdominal organlar, ekstremitelerdeki yapılar ile cerrahi tedaviler esnasında damarlarla yakın ilgileri dolayısı ile vasküler cerrahi, genel cerrahinin önemli ve ayrılmaz bir parçasıdır. Genel cerrahların damar cerrahi ve damarsal patolojiler konusunda yetkin olmaları kamu yararı açısından da son derece önemlidir. Nitekim ülkemiz sağlık hizmetleri göz önüne alındığında, hemen hemen tüm ilçeler dahil devlet hastanelerinde “personel dağılım cetveli”nde mutlaka yer verilen ana branşlardan başında genel cerrahi gelmektedir. Genel Cerrahi uzman hekimlerinin pek çoğunun bulundukları bölgede “tek” cerrah olarak çalıştıkları göz önüne alınmalıdır. Acil müdahale gereken hayati önem arz eden “vasküler hastalıklar” dahil tüm periferik damar hastalıkları için, tüm genel cerrahların diğer temel cerrahiler düzeyinde klinik yetkinlik kazanacak şekilde öğrenim hedeflerine vasküler cerrahinin eklenmesi kaçınılmazdır. Dünyada uygulanan genel cerrahi uzmanlık eğitim modellerinde vasküler cerrahiye atfedilen klinik yetkinlikler oldukça geniş bir spektrum içermektedir. Türkiye’nin 1994’ den beri üyesi olduğu UEMS’in (European Union of Medical Specialists) Genel Cerrahi Çekirdek Eğitim Programı’nın damar cerrahisi ile ilgili kısmı incelendiğinde “Genel cerrahlar için damar cerrahisi teknik becerileri” başlığı altında:
- Yüzeyel venöz hastalıklar
- Derin venöz hastalıklar
- akut iskemi
- acil anevrizmatik hastalık
- mezenterik vasküler hastalıklar
- akut ekstremite iskemisi
- kronik iskemi
- üst ekstremite iskemisi
- kronik alt ekstremite iskemisi
- anevrizmal hastalıklar
- acil
- periferik arteryel anevrizma
- vasküler erişim
- renal vasküler hastalıklar
- karotid arter hastalığı
- hiperhidrozis
- Lenfödem
bölümleri olduğu ve her bir bölüm ile ilgili klinik ve girişimsel yetkinlik alanları tanımlanmıştır. Örnek verilecek olursa:
Yüzeyel venöz hastalık için teknik beceriler: skleroterapi, endovenöz ablasyon, mini flebektomiler, gereğinde safeno-femoral ligasyon, safeno-popliteal ligasyon, safen stripping;
Kronik iskemi için teknik beceriler: Aortoiliak arterler, femoral, popliteal ve tibial arterlerin hazırlanması, aksiler arterin hazırlanması, uç-uç, uç-yan damar anastomozu, femoral endarterektomi/yama ile tamir, in-situ/revers/kol veni/ vena saphena parva venlerinin conduit olarak hazırlanması. seviye seçimi, parmak amputasyonu, transmetatarsal amputasyon, transtibial amputasyon, diz dezartikülasyonu, transfemoral amputasyon şeklinde belirtilmiştir.
Türkiye’nin de üyesi olduğu UEMS’de durum böyleyken ve 2022 TUKMOS Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı’nda “Vasküler” başlığı ile yer alan klinik yetkinlikler:
Tıkayıcı Damar Hastalıkları (T)
Anevrizmal Arteryel Hastalıklar (T)
Kronik Venöz Yetmezlik ve Lenfatik Obstrüksiyon (TT,A,K)
Derin Ven Trombozu ve Komplikasyonları (TT, A, K)
Tromboembolik Hastalık (TT,A,K)
Pulmoner Emboli (TT,A,K)
şeklinde belirlenmişken ; 2024 yılı itibariyla Türkiye’de genel cerrahi çekirdek eğitim programı içinden “Vasküler Cerrahi” başlığı kaldırılmış, “bir aylık KVC” rotasyon programındaki öğrenim hedefleri programına dahil edilmiştir Bununla birlikte önceki ÇEP’lerde Vasküler başlığı ile belirtilen klinik yetkinlikler bile yeterli değilken dünyadaki mevcut genel cerrahi ile ilgili eğitim sisteminin gerekliliklerini karşılamak konusunda son derece zayıf kalmaktadır. Ayrıca mevcut 2024 ÇEP taslağında, vasküler yaralanmalara “ acil tanı / tedavi mesuliyeti” yüklenirken, elektif şartlarda öğrenme hedeflerine dahil edilmeyerek, “ilgili birime yönlendirilmeli” şeklinde düzenlenmiştir. Cerrahi bir olayın elektif olarak pratiğini öğrenmeden “sadece acil müdahale “sorumluluğunun yüklenmesi, dünyadaki hiçbir eğitim modelinde yer almamaktadır.
ÖNERİLER:
Genel Cerrahi Çekirdek Eğitim Programı içinde damar hastalıkları başlığı, güncel teknolojik gelişmeler, genel cerrahların gereksinimleri ve UEMS dahil uluslararası entegrasyon modelleri gözetilerek yeniden değerlendirilip, Çekirdek Eğitim Programı’na dahil edilmelidir. Daha önceki ÇEP müfredatlarında “T,” veya “TT” şeklinde belirtilmiş olan vasküler hastalık klinik yetkinlikleri, bu hastalıkların yönetiminde çoğu zaman “tanısal radyoloji”, “girişimsel radyoloji” veya “endovasküler anjiografik girişimler” gibi ayrı bir ekibe ve “multidisipliner yaklaşıma” ihtiyaç duyulması sebebiyle “ETT” şeklinde güncellenmelidir. Bu bağlamda;
1-) 2024 ÇEP’e “VASKÜLER HASTALIKLAR” başlığı eklenerek, aşağıda belirtilen klinik yetkinlikler ve girişimsel yetkinlikler çerçevesinde yeniden güncelleme yapılmalıdır:
Daha önceki ÇEP’lerde “TT” olarak belirtilen düzeylerin, “multidisipliner yaklaşıma” ve vasküler cerrahi alanında artık daha yaygın olarak kullanılan “endovasküler yaklaşım” nedeniyle, “vasküler girişimsel radyoloji” işbirliğine daha fazla ihtiyaç duyulmasından dolayı “ETT” şeklinde güncellenmesi önerilir.
2-)2024 ÇEP taslağında “Üst Gastrointestinal Hastalıklar” başlığı altındaki “Akut ve Kronik Mezenterik İskemi” klinik yetkinliği; ayrı bir ekip ile entegrasyon süreci gerektirebileceğinden (“anjiografik girişim” veya “vasküler cerrahinin sürece dahil olması” gibi) TT,A,K yerine ETT, A, K olarak güncellenmelidir. Yine bu hastalığın tedavisinin ana bileşenlerinden biri olan “mezenter arter tromboembolektomisi”, 2022 ÇEP’te “Düzey 2” girişimsel yetkinlik olarak belirtilmiş, bu durum mezenter iskeminin tedavisinin yetersiz ( gerekli olgularda revaskülarizasyonun gözardı edilerek sadece bağırsak rezeksiyonu yapılması gibi) planlanması riskini gündeme getirmektedir. Bu sebeple “mezenter iskemi” için “mezenter arter tromboembolektomisi” girişimsel yetkinliği “Düzey 3” olarak güncellenmelidir.
3-) Gerek cerrahi işlemlerin doğal bir sonucu ; gerekse de cerrahi bir tedavi endikasyonu gerektirmesi nedeniyle, daha önceki ÇEP’lerde var olan “YARA” bölümünün 2024 Taslak ÇEP’ten kaldırılması, cerrahinin olağan akışına kesin olarak aykırıdır. Bu sebeple, daha önceki ÇEP’lerde var olan “YARA” bölümü, klinik yetkinlik açısından aşağıda belirtildiği şekilde güncellenip 2024 ÇEP’e mutlaka dahil edilmelidir:
Kronik yara (Diabetik ayak, basınç ülseri vb) (ETT,A, K)
İskemik Arteriyal ülserler (ETT,A,K)
Venöz staz ülserleri (ETT,A,K)
Greft Enfeksiyonu (ETT,A,K)
4-) Genel cerrahi öğretim üyeleri olarak, asistan eğitimimizde mevcut klinik rotasyonların elbette eğitimin önemli bir bileşeni olduğunun farkındayız. Yeni taslakta vasküler cerrahi yetkinliklerin tamamının atfedildiği “Kalp ve Damar Cerrahi Rotasyonu”nda kazanılmasını önerebileceğimiz ana klinik yetkinlik hedefleri:
Pulmoner Emboli (T,A)
Kardiyo-Torasik Travmalar (T,A)
Torakal Aorta Ait Acil Klinik Durumlara (Torakal Aort Diseksiyonu, Torakal Aort Anevrizma Rüptürü) yaklaşım (T,A)
Kalp Kapak Hastalıkları Acil/Elektif Cerrahi Yönetimi (T,A)
şeklinde güncellenmelidir. Ayrıca Taslak ÇEP’te, “Kalp ve Damar Cerrahisi” rotasyonu girişimsel yetkinlik hedeflerinde yetkinlik düzeyleri, ülkemiz ve bölgesel jeo-politik şartlar gözönüne alındığında ve travmanın (savaş , kaos ortamı vs) eskisinden daha fazla rastlanan bir durum haline gelmesinden dolayı, mezuniyet sonrası ülkenin dört yanına devlet hizmet yükümlülüğünü yerine getirmek üzere atanan “genel cerrahi uzmanlarının” çoğu görev yerinde bu vakaların sorumluluklarını tek başlarına üstlendikleri/üstlenecekleri aşikardır. Her hastanede göğüs cerrahı veya kalp damar cerrahı bulunamayabilirken, genel cerrahın bulunmadığı hastane sayısı yok düzeyindedir. Tüm bu nedenler birlikte değerlendirildiğinde;
Median sternotomi (Düzey 1’den Düzey 3’e)
Torakotomi (Düzey 2’den Düzey 3’e)
Acil serviste torakotomi (Düzey 2’den Düzey 3’e)
Torasentez (Düzey 1’den Düzey 3’e)
Aortik kros klemp (Düzey 1’den Düzey 3’e)
Arter ve ven yaralanması onarımı (Düzey 2’den Düzey 4’e) yükseltilmelidir.
ÖZET OLARAK: Genel Cerrahi Çekirdek Eğitim Programı yani Genel Cerrahi ÇEP-2024 taslağı içinde damar cerrahi/hastalıkları başlığı, genel cerrahların gereksinimleri, güncel teknolojik gelişmeler ve UEMS dahil uluslararası entegrasyon modelleri gözetilerek Türk Cerrahi Derneği Vasküler Cerrahi çalışma grubunun yukardaki önerilerine göre güncellenmeli ve gerekli itirazlar yapılmalıdır.