EK-2 | Türk Cerrahi Derneği

25.05.2024

TÜRK KOLON VE REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ YÖNETİM KURULUNA

İSTANBUL

Sayın yönetim kurulu üyeleri,

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği (TKRCD) tarafından görevlendirilen Uzmanlık Eğitim Çekirdek Eğitim Programı (ÇEP) çalışma grubu, Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK) tarafından duyurulan taslak ÇEP müfredatlarını detaylı olarak incelenmiş ve aşağıda sıralan hususlarda düzeltme ve itiraz yapılması gerektiğine oy çokluğuyla karar vermiştir.

Kolorektal cerrahi ile ilgili olabilecek tüm ÇEP’ler gözden geçirilmiştir. Genel Cerrahi (1), Gastroenteroloji Cerrahisi (2), Cerrahi Onkoloji (3) ve Plastik Cerrahi (4) ÇEP’leri numaralandırılmıştır ve TUK’un yayınladığı itiraz formlarına uyacak formatta bölümlendirilmiştir.

İtirazlarla ilgili çalışma grubumuzun önerileri ve yönetim kurulunun kararına sunduğu notlar (*) şeklinde ilgili bölümün altında açıklama şeklinde verilmiştir.

Bilgilerinize arz olunur.

Dr. Cihangir Akyol
Dr. Fahrettin Acar
Dr. İsmail Cem Eray
Dr. Metin Keskin
Dr. Ahmet Rencüzoğulları
Dr. Fevzi Cengiz
Dr. Alp Yıldız
Dr. Çiğdem Arslan

1. İtiraz Edilen Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı: Genel Cerrahi

Endoskopik mukozal ve submukozal rezeksiyon ÖĞRENME YÖNTEMİ

İtiraz edilen konu: Endoskopik Mukozal ve Submukozal Rezeksiyon isimlendirmesi

İtiraz gerekçesi:

Klinikte, girişimsel işlemlerde ve literatürde ÇEP taslağında isimlendirildiği gibi Endoskopik Mukozal ve Submukozal Rezeksiyon şeklinde bir kavram yoktur. Bu işlemden kastedilen girişimsel işlemlerin 2 farklı işlem olan Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (EMR) ve Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD) olduğu anlaşılmaktadır.

Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (EMR): Kelime anlamıyla da anlaşılacağı gibi mukoza çıkartılmasıdır, submukozal lezyonlar için yeterli olmayacaktır.
Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD) EMR'den daha kapsamlı bir işlemdir, daha büyük lezyonların veya mukoza altındaki tümörlerin tamamen çıkarılmasını sağlar. ESD, EMR'den daha invaziv bir işlem olup, daha uzun, riskli, daha fazla donanım ve daha fazla deneyim gerektirir.

Bu nedenlerden dolayı ÇEP’te tek başlık altında belirtilen bu iki işlem isimlendirme, düzey, eğitim yılı, yöntem ve değerlendirme açısından farklı olmalıdır.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Endoskopik Mukozal ve Submukozal Rezeksiyon kaldırılmalı, yerine Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (EMR) ve Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD) şeklinde iki ayrı girişim eklenmelidir.

1.1.Öğrenme Hedefleri

1.1.1.Anorektal manometri öğrenme yöntemi

İtiraz edilen konu: Anorektal manometri öğrenme yönteminin 4.1.2 olması

İtiraz gerekçesi: Anal fizyolojik testler genel cerrahi pratiğinde proktoloji ve pelvik taban hastalıklarında tanıda; tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmede birçok endikasyonla kullanılan ve genel cerrahlar tarafından herhangi bir desteğe gereksinim duymadan hastanın tanı ve tedavisinin tüm sürecini yönetebilme düzeyinde uygulanan testlerdir^1,2.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Anal fizyoloji ve testler için öğrenme yöntemi olarak belirtilen “seminer” 4.1.2 yöntemine “girişim” 4.2.1.3 eklenmelidir.

Referanslar

Vogel et. Al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59: 1117–1133.
Assman et al. Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence—A UEG/ESCP/ESNM/ESPCG collaboration. United European Gastroenterol J. 2022;10:251–286.

1.1.2.Endorektal ultrasononografi öğrenme yöntemi

İtiraz edilen konu: Endorektal ultrasononografi öğrenme yönteminin 4.1.2 olması

İtiraz gerekçesi: Endorektal ultrasonografi (ERUS) ve endoanal ultrasonografi (EAUS) rektum distali ve anal kanalı değerlendirmede malign ve benign birçok hastalıkta tanı ve evreleme için kullanılan yöntemlerdir. Özellikle rektum kanserinde lokal evreleme, obstetrik anal sfinkter yaralanmaları, proktolojik cerrahiler sonrası yaralanmalar, fekal inkontinens gibi hastalıklarda bu tetkiklerin genel cerrah tarafından uygulanması ve yorumlanması, tanı sürecinin basitleştirilmesini ve hasta için tedavi seçeneklerinin daha hızlı belirlenmesini sağlar¹. Bu tetkikler ayrıca ameliyatlar sırasında da cerrahiye kılavuzluk etmesi açısından genel cerrah tarafından uygulanmalıdır.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Endorektal ultrasononografi için öğrenme yöntemi olarak belirtilen “seminer” 4.1.2 yöntemine “girişim” 4.2.1.3 eklenmelidir.

Referanslar

David M Schaffzin , W Douglas Wong. Surgeon-performed ultrasound: endorectal ultrasound. Surg Clin North Am. 2004 Aug;84(4):1127-49).

1.1.3.Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) öğrenme yöntemi

İtiraz edilen konu: Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) öğrenme yönteminin 4.1.2 olması

İtiraz gerekçesi: Obstrüktif defekasyon hastaları çoğunlukla kabızlık ve proktolojik sorunlar nedeniyle genel cerrahi polikliniğine başvurmakta ya da diğer branşlar tarafından genel cerrahiye yönlendirilmektedir. Bu hastalıkların konservatif ve cerrahi tedavisi genel cerrahi uzmanları tarafından yapılmakta; fizyoterapi ve biyofeedback süreçleri genel cerrah yönetiminde sürdürülmektedir. Pelvik taban hastalıkları ve obstrüktif defekasyon uluslararası genel cerrahi derneklerinin bütün güncel kılavuzlarında tanı, korunma ve tedavisinin her aşamasıyla yer almaktadır ^1,2.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) öğrenme yöntemi olarak belirtilen “seminer” 4.1.2 yöntemine “girişim” 4.2.1.3 eklenmelidir.

Referanslar

Picciariello et. Al Obstructed defaecation syndrome: European consensus guidelines on the surgical management. Br J Surg . 2021 Oct 23;108(10):1149-1153,
Paquette et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum 2016; 59: 479–492).

1.1.4.Endoskopik mukozal ve submukozal rezeksiyon öğrenme yöntemi

İtiraz edilen konu: Endoskopik Mukozal ve Submukozal Rezeksiyon klinik yetkinlik öğrenme yöntemlerinineksik “4.1.1,4.1.2,4.1.3” olması

İtiraz gerekçesi: Endoskopik mukozal ve submukozal rezeksiyon eğitim standartları sadece “Sunum”, “Seminer” ve “Olgu tartışması” gibi yöntemleri içermez, aynı zamanda pratik uygulama kurslarını da içermelidir. Avrupa Gastroenteroloji Derneği, Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD) eğitimi için bir kılavuz yayınlamış ve bu kılavuzda¹, kapsamlı eğitim programlarının önemini vurgulamıştır. Kılavuza göre, ESD ve EMR eğitimi teorik bilgilerin yanı sıra pratik uygulamaları da içermelidir

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Endoskopik Mukozal ve Submukozal Rezeksiyon klinik yetkinlik öğrenim yöntemlerine 4.1.7 “Kurs” eklenmesidir. Önerimiz bu işlemin ESD ve EMR şeklinde 2’ye ayrılması ve her iki klinik yetkinliğe 4.1.7 eklenmesidir.

Referanslar

Pimentel-Nunes P, et al. Curriculum for endoscopic submucosal dissection training in Europe: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2019. PMID: 31470448.

1.2.Ölçme değerlendirme yöntemleri ile ilgili itiraz: Yok

1.3.1.Klinik yetkinlikler ile ilgili itiraz: Var

1.3.1.Anal Fizyoloji ve Testleri klinik yetkinlik

İtiraz edilen konu: Anal fizyoloji ve testleri klinik yetkinlik düzeyinin “T” olması

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Anal fizyoloji ve testler için klinik yetkinlik düzeyi TT, K olarak değiştirilmelidir.

Referanslar

Vogel et. Al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59: 1117–1133.
Assman et al. Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence—A UEG/ESCP/ESNM/ESPCG collaboration. United European Gastroenterol J. 2022;10:251–286.

1.3.2.Endorektal ultrasononografi klinik yetkinlik

İtiraz edilen konu: Endorektal ultrasononografi klinik yetkinlik düzeyinin “T” olması

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Endorektal ultrasonografi klinik yetkinlik düzeyi TT, K olarak değiştirilmelidir.

Referanslar

David M Schaffzin , W Douglas Wong. Surgeon-performed ultrasound: endorectal ultrasound. Surg Clin North Am. 2004 Aug;84(4):1127-49).

1.3.3.Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) klinik yetkinlik

İtiraz edilen konu: Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) klinik yetkinlik düzeyinin “T” olması

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) klinik yetkinlik düzeyi TT, K olarak değiştirilmelidir.

Referanslar

Picciariello et. Al Obstructed defaecation syndrome: European consensus guidelines on the surgical management. Br J Surg . 2021 Oct 23;108(10):1149-1153,
Paquette et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum 2016; 59: 479–492).

1.3.4.Endoskopik mukozal ve submukozal rezeksiyon klinik yetkinlik

İtiraz edilen konu: Endoskopik mukozal ve submukozal rezeksiyon klinik yetkinlik düzeyinin “T,A” olması

İtiraz gerekçesi:

Genel Cerrahi Eğitim Yöntemleri: Eğitim metotlarında herhangi bir eksiklik olmamasına rağmen, belirlenen düzeyde anlaşılması güç bir kısıtlama bulunmaktadır. Kore Ulusal Kanser Merkezi genel cerrahi kliniğinde¹, Japonya’da, Shanghai Jiao Tong Üniversitesi genel cerrahi bölümünde², Amerika Cleveland Klinik genel cerrahi kliniğinde³ ve dünyanın farklı bölgelerinde genel cerrahlar endoskopik girişimlerde ileri seviye teknikler kullanırken, Türk genel cerrahlarının eğitimlerinin kısıtlanması kabul edilemez.

Cerrahi Özellik: Bu işlemler her ne kadar endoskopik olarak sınıflandırılsa da “rezeksiyon” ve “diseksiyon” işlemleri içeriği gereği cerrahi işlemler niteliğindedir. Bu işlemler, anestezi gereksinimi ve doku çıkarımı gibi cerrahi özellikler taşımaktadır. Japonya’da genel cerrahlar da endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) yapmaktadır². Türk Kanunu’nun 3. maddesi, cerrahi işlemleri yalnızca gerekli yetki belgelerine sahip kişilerin yapabileceğini belirtmektedir. Bu nedenle, ESD ve diğer endoskopik tedavi edici girişimlerin genel cerrahlar tarafından yapılabilmesi gerekmektedir. Eğitim müfredatında bu tür işlemlerin kısıtlanması hem kanuna hem de evrensel tıbbi uygulamalara aykırıdır.

Gelişen Cerrahi Teknikler: Endoskopik tedavi edici girişimler, Japonya’da Üçüncü Alan Cerrahisi (Third-Space Surgery)⁴ ve Amerika Birleşik Devletleri’nde Lümen İçi Cerrahi (Endo-Luminal Surgery)³ olarak gelişmektedir. Bu cerrahi teknikler hızla gelişmektedir. Türk genel cerrahlarının bu yenilikleri takip edebilmesi ve eğitim müfredatında yer alması gerekmektedir. Bu işlemler için son zamanlarda robotik girişimler de yapılmaya başlanmıştır ve yakın gelecekte robotik endoluminal cerrahinin standart olması kaçınılmaz görünmektedir. Endoluminal cerrahiyi genel cerrahi dışındaki bir branşın uygulaması söz konusu olamayacağından uzmanlık eğitiminde bu girişimlerin kısıtlanması ülkemizin bu bu teknolojik gelişmeleri takip etmesini imkansızlaştıracaktır.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Endoskopik mukozal ve submukozal rezeksiyon (ESD ve EMR) klinik yetkinlik düzeyinin TT,A,K olarak değiştirilmesi

Referanslar

Park HC, Kim DH, Gong EJ, et al. Ten-year experience of esophageal endoscopic submucosal dissection of superficial esophageal neoplasms in a single center. Korean J Intern Med 2016;31:1064-1072
Huang C, et al. Current research status of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms. Clin Invest Med. 2012. PMID: 22863553 Review.
Cleveland Clinic is First to Successfully Use Endoscopic-Assist Device for Endoluminal Resection of Complex Colorectal Polyps. Consult QD, 2024.
Sakamoto N, Osada T. Advances in endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. World J Gastroenterol. 2021 Mar;27(9):828-835.

1.3.5.Sıvı elektrolit dengesi ve şok klinik yetkinlik

İtiraz edilen konu: Sıvı elektrolit dengesi ve şok klinik yetkinlik

İtiraz gerekçesi: Bu bölümde cerrahi hastaların nutrisyonel yönetimi ile ilgili bir yetkinlik belirtilmemiştir. Genel cerrahi uzmanlığını almış bir hekimin cerrahi hastada enteral, parenteral ve oral nütrisyon desteğinin tüm süreçlerini herhangi bir desteğe gereksinim duymadan yapabilmesi ve malnütrisyondan koruyucu önlemleri alabilmesi gereklidir.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: “Cerrahi hastada nutrisyonel destek” adında yeni bir klinik yetkinlik eklenmeli, eğitim yılı 2 ve öğrenim yöntemi 4.1.2, 4.1.3 olmalıdır. Bu yetkinliğin klinik düzeyi TT, A ve K olmalıdır.

1.4.Girişimsel yetkinlikler ile ilgili itirazlar: Var

1.4.1.Anorektal manometri girişimsel yetkinlik

İtiraz edilen konu: Anorektal manometri Girişimsel Yetkinlik Düzeyinin 2 olması

İtiraz gerekçesi: Anorektal manometri genel cerrahi pratiğinde proktoloji ve pelvik taban hastalıklarında tanıda; tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmede birçok endikasyonla kullanılan ve genel cerrahlar tarafından herhangi bir desteğe gereksinim duymadan hastanın tanı ve tedavisinin tüm sürecini yönetebilme düzeyinde uygulanan testlerdir. Bu testin girişimsel yetkinliği taslak ÇEP’te 2 düzeyinde belirlenmiştir. Bu testler birçok hastalığın tanı ve tedavi algoritmalarında uluslararası genel cerrahi kılavuzlarında yerini almış testlerdir ^1,2.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Anorektal manometri için girişimsel yetkinlik düzeyi 2 yerine 3 olmalı, donanım* için anorektal manometre* “programda” şeklinde eklenmeli ve portföy hedefi 5 olmalıdır.

Çalışma grubu notu* Diğer branşların ÇEP’lerinde bu tür girişimler için kurumda bulunması gereken özellikli hiçbir donanım belirtilmemiş. Yalnızca mekan standartları “endoskopi odası” şeklinde belirtilmiş. Örneğin Gastroenteroloji çepinde (Resim 1) ESD, EMR endoluminal girişimler için özellikli donanım 7.3.1, 7.3.2 (programda) şeklinde belirtilmiş (Resim 2). Bizler de bu donanımları “kurumda” şeklinde belirtirsek gelecekte bu donanımları edinemeyen kurumlar sorun yaşayabilir. Belirtmezsek bir sorun olmayabilir, diğer branşları örnek gösterebiliriz. Bu donanımları “programda” şeklinde ÇEP taslağının en sonunda yer alan “donanımlar” alanına numaralandırarak eklemeliyiz.

Referanslar

Vogel et. Al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59: 1117–1133.
Assman et al. Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence—A UEG/ESCP/ESNM/ESPCG collaboration. United E uropean Gastroenterol J. 2022;10:251–286.

1.4.2.Endorektal Ultrasonografi (ERUS) girişimsel yetkinlik

İtiraz edilen konu: Endorektal Ultrasonografi (ERUS) girişimsel yetkinlik düzeyinin 2 olması

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Girişimsel yetkinliğin adının “Endorektal ultrasonografi (ERUS) ve endoanal ultrasonografi (EAUS)” olarak değiştirilmeli, donanım* için endorektal ultrason probu* ve ultrason cihazı* “porgramda” şeklinde eklenmeli, portföy hedefi 5 olmalıdır.

Referanslar

David M Schaffzin , W Douglas Wong. Surgeon-performed ultrasound: endorectal ultrasound. Surg Clin North Am. 2004 Aug;84(4):1127-49).

1.4.3.Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) girişimsel yetkinlik

İtiraz edilen konu: Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) Girişimsel Yetkinlik Düzeyinin 2 olması

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Obstrüktif defekasyon (Konservatif tedavi, Biofeedback tedavisi, Cerrahi tedavi) girişimsel yetkinlik düzeyi 2 yerine 3 olmalı, donanım için biyofeedback cihazı* “programda” şeklinde* eklenmeli ve portföy hedefi 5 olmalıdır.

Referanslar

Picciariello et. Al Obstructed defaecation syndrome: European consensus guidelines on the surgical management. Br J Surg . 2021 Oct 23;108(10):1149-1153,
Paquette et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum 2016; 59: 479–492).

1.4.4.Endoskopik mukozal ve submukozal rezeksiyon girişimsel yetkinlik

İtiraz edilen konu: Endoskopik Mukozal ve Submukozal Rezeksiyon girişimsel yetkinlik düzeyinin 2 olması

İtiraz gerekçesi:

Genel cerrahi eğitim yöntemlerinde bir eksiklik olmamasına karşın düzey belirlenmesinde anlaşılmaz bir kısıtlama mevcut olması. Kore Ulusal Kanser Merkezi’nde¹ ve dünyanın değişik ülkelerinde genel cerrahlar endoskopik girişimleri ilerletirken Türk genel cerrahlarının eğitiminin kısıtlanmaktadır.

Bahsi geçen işlemler her ne kadar endoskopik birer işlem olarak görülse de işlem “rezeksiyon” ve “diseksiyon” ve içeriği “anestezi gerekliliği, insan vücudundan doku çıkarılması kesme” olması nedeni ile cerrahi bir işlemdir. Bu nedenle Kanun 3. maddesinin ilk fıkrasını hatırlatarak “‘fenni, cerrahi veya şuabatında ihtısas sahibi olduğuna dair işbu kanunun tarifleri dairesinde vesaikı lazimeyi haiz olmıyan hiç bir kimse hiç bir ameliyei cerrahiye icra edemez” ESD ve diğer endoskopik tedavi edici girişimlerin genel cerrahların eğitim alma isteğine engelleyici genel cerrahi eğitim yöntemlerinde ve sonrasında düzey belirlenmesinde yapılan kısıtlayıcı kararlara kanuna ve güncel, evrensel tababete aykırı olmasından;
Endoskopik Tedavi Edici Girişimlerin Japonya’da üçüncü alan cerrahisi (third-space surgery)²Amerika Birleşik Devletleri’nde lümen içi cerrahi (endo-luminal surgery)³ olarak gelişmekte olduğunu tarafınıza bildirir, gelişmekte olan ve doğal yollardan cerrahiye “Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)” doğru uzanan, gelişen cerrahi tekniklerin Türk genel cerrahların eğitim müfredatında kısıtlanması gerekçesiyle itiraz ediyoruz.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Önerimiz bu işlemin ESD ve EMR şeklinde 2’ye ayrılması ve her iki girişimsel yetkinlik düzeyinin 3 olarak değiştirilmeli.

Referanslar

“Sung Sil Park. Comparison of underwater endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection of rectal neuroendocrine tumors, Gastrointest Endosc. 2020 May;91(5):1164”, Amerika Cleveland Klinikte “Ali Alipouriani. Early Experience with EndoRobotic Submucosal Dissection (ERSD): Pathologic and Short-term Outcomes in the First 28 Patients. Ann Surg. 2024 May 17. doi: 0.1097/SLA.0000000000006346”
Teitelbaum EN, Swanstrom LL. Submucosal surgery: novel interventions in the third space. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Feb;3(2):134-140.
Ozgur I, Cengiz F. The role of endoluminal surgery in a colorectal surgical practice. A global view. Seminars in Colon and Rectal Surgery. 9 May 2024, doi: 10.1016/j.scrs.2024.101023.

1.4.5.Endoskopik Tedavi Edici Girişimler Yetkinlik

İtiraz edilen konu: Kombine Endoskopik Laparoskopik Girişimler (CELS) ve Endoskopik Mukozal ve Submukozal Rezeksiyon dışında diğer endoskopik cerrahi girişimlerin Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatında olmaması.

İtiraz gerekçesi: Endoskopik girişimler, mukozal rezeksiyondan (EMR), submukozal diseksiyona (ESD) kadar adenomatöz polipler, erken evre mide kanseri, erken evre özofagus kanseri, erken evre bağırsak kanserleri ve erken evre rektal kanserlerin tedavisinde günümüzde kılavuzlarda tedavi yöntemi olarak yer almaktadır. Bu eğitimlerin genel cerrahi uzmanları arasında yaygınlaştırılması, kanser taramasının yapıldığı ülkemizde bu lezyonların tedavilerinin yaygın olarak uygulanması ile kanser insidansının azalmasına katkı sağlayacaktır (1).

Genel cerrahlar yıllardır gastrointestinal tümörler ve lezyonlar için ameliyat yapmaktadır ve değişen cerrahi teknikler ile gelişmekte olan endolüminal cerrahi işlemlere adapte olmaları gerekmektedir(2).

Endoskopik Tünel Yöntemi ile Rezeksiyon (STER): Submukozal tabakada yer alan tümörlerin minimal invaziv bir yöntemle çıkarılmasını sağlayan bir tekniktir. Mukoza altında bir tünel oluşturarak tümöre ulaşmayı ve tümörün çıkarılmasını içerir.

Endoskopik Musküler Diseksiyon: Gastrointestinal sistemdeki kas tabakasına kadar inen daha derin lezyonların çıkarılması işlemidir. POEM (Peroral Endoskopik Miyotomi) buna bir örnektir.

Endoskopik Subserozal Diseksiyon: Subserozal tabakada bulunan derin lezyonların çıkarılması için yapılan bir işlemdir. Bu prosedür, submukoza ve musküleris tabakasının ötesine geçer. Özellikle derin yerleşimli gastrointestinal stromal tümörler (GIST) gibi lezyonların tedavisinde uygulanır.

Endoskopik Tam Kalınlık Rezeksiyonu (EFTR): Tam katmanlı gastrointestinal lezyonların çıkarılması için kullanılır. Bu işlem sırasında mukoza, submukoza, musküleris ve seroza tabakaları çıkarılır.

Bu işlemlerin de Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatında yer alması ve girişim yetkinliğinin sağlanması ile müfredatta girişim yetkinliği 4 olarak belirlenmiş Kombine Endoskopik Laparoskopik Girişimler (CELS);1. Laparoskopi yardımlı endoskopik polipektomi (LACP), 2. Kolonoskopi yardımlı laparoskopik wedge rezeksiyonu (CAL-WR), 3. Tam kat laparo-endoskopik eksizyon (FLEX) işlem girişim yetkinliğinde bir bütünlük sağlanacaktır.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri:

Endoskopik Tedavi Edici Girişimlerin Girişim Yetkinlik tablosunda yer verilmesi,
Endoskopik Tedavi Edici Girişimlerin Girişimsel Yetkinlik Düzeyi: 3,
Endoskopik Tedavi Edici Girişimlerin Eğitim Yılı: 4,
Endoskopik Tedavi Edici Girişimlerin Eğitim Yöntemi: “4.1.2.” ve “4.2.1.3.”,
Endoskopik Tedavi Edici Girişimlerin Değerlendirilmesi: “5.3.1.3.”,
Endoskopik Tedavi Edici Girişimlerin Donanım: Sıra: “7.3.5.” Donanım Adı: “Gelişmiş Görüntüleme Sistemlerine sahip Endovizyon Sistemleri ve Terapötik Gastroskopi ve Kolonoskopi” ve Açıklama: “Programda” olarak eklenmeli.
Endoskopik Tedavi Edici Girişimlerin Portföy Hedefi: 5 olarak belirlenmeli.

Referanslar

GBD 2019 Colorectal Cancer Collaborators. Global, regional, and national burden of colorectal cancer and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Jul;7(7):627-647. doi:10.1016/S2468-1253(22)00044-9
Tatar C, Ozgur I, Sapci I, Catalano B, Liska D, Gorgun E. Endoluminal Surgery Using a New Enabling Platform With Working Channels to Facilitate Endoscopic Submucosal Dissection in the Treatment of Complex Colorectal Lesions. Dis Colon Rectum. 2022 Dec 1;65(12):e1074-e1078. doi: 10.1097/DCR.0000000000002476.

1.4.6.Endoskopik hemostaz tedavisi girişimsel yetkinlik

İtiraz edilen konu: Endoskopik hemostaz tedavisi girişimsel yetkinlik düzeyinin 2 olması

İtiraz gerekçesi: Literatürde “endoskopik hemostaz tedavisi” üzerine yapılan taramalarda, 1974 yılında Papp JP tarafından yayımlanan “Endoscopic electrocoagulation in upper gastrointestinal hemorrhage. A preliminary report.” başlıklı çalışmadan günümüze kadar toplam 4,792 makale bulunmaktadır. Ülkemizde, kanser taramaları da dahil olmak üzere, birçok endoskopik işlem genel cerrahi uzmanları tarafından gerçekleştirilmektedir. Güncel olarak hazırlanmakta olan genel cerrahi ÇEP taslağında gastroskopi ve kolonoskopi seviye 4 olarak belirlenmiştir. Bu bağlamda, endoskopik girişimler sırasında biyopsi alınması sonrası oluşabilecek veya endoskopik elektrokoter, adrenalin enjeksiyonu gibi basit kanama durdurucu işlemlerin yapılması, işlem yapan hekimin girişimsel yetkinlik düzeyinin sınırlanmasını gerektirmemektedir. Hemostaz tedavisinin girişimsel yetkinlik düzeyinin kısıtlanması, biyopsi dahil birçok girişimsel işlemin yapılmasını engelleyerek, uzmanlık öğrencilerinin eğitim ve uygulama yeteneklerini artırmaktan ziyade, sınırlayıcı bir etki yaratacaktır.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Endoskopik hemostaz tedavisi için girişimsel yetkinlik düzeyi 2 yerine 3 olarak değiştirilmeli.

Referanslar

Papp JP. Endoscopic electrocoagulation in upper gastrointestinal hemorrhage. A preliminary report. JAMA. 1974 Nov 25;230(8):1172-3.

1.4.7.Robot Cerrahi Girişimler Girişimsel Yetkinlik

İtiraz Edilen Konu; Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatında robotik cerrahi girişimlerin Girişimsel Yetkinlik tablosunda yer almaması.

İtiraz Gerekçesi; Robotik cerrahi, cerrahi müdahalelerde hassasiyeti ve kontrolü artıran, minimal invaziv bir teknoloji olarak modern tıpta giderek daha fazla kullanılmaktadır. Eğitimlerin genel cerrahi uzmanları arasında yaygınlaştırılması, cerrahların bu alanda yetkinlik kazanmaları hastalar için ve cerrahi sonuçları açısından avantaj sağlayacak girişimler mevcuttur. Özellikle robotik cerrahi, geleneksel açık ve laparoskopik cerrahiye göre çok sayıda avantajı nedeniyle rektum kanseri tedavisinde giderek daha önemli hale gelmiştir. 1. Manupilasyon avantajı; Robotik kollar vasıtası ile cerrahların pelvisin sınırlı alanında diseksiyon ve stür gerçekleştirmesine olanak tanır. 2. Görsel avantaj;Robotik sistemler, cerrahi alanın üç boyutlu, yüksek çözünürlüklü görselleştirmesini sunar ve bu da cerrahın kritik anatomik yapıları tanımlama ve koruma yeteneğini artırır. Bu iyileştirilmiş görselleştirme, net cerrahi sınırlar elde edilmesine yardımcı olur. 3. Onkolojik sonuçlar; Robot cerrahi ile yüksek sfinkter koruma oranı ve etkili lenf nodu diseksiyonu ile daha yüksek oranda iyi onkolojik sonuçlar elde edildiği. (1,2). 4. Fonksiyonel Sonuçlar: Robotik cerrahinin hassasiyeti nedeniyle bağırsak, mesane ve cinsel fonksiyon genellikle daha iyi korunur ve bu da hastanın ameliyat sonrası yaşam kalitesini önemli ölçüde artar. 6. Eğitim ve Öğrenme Eğrisi: Robotik cerrahiyle ilişkili bir öğrenme eğrisi olsa da, birçok cerrah robotik sistemin sezgisel doğasının bu eğriyi kısaltabileceğini düşünmektedir. Rektum kanseri tedavisinde robotik cerrahinin faydalarını en üst düzeye çıkarmak için uygun eğitim ve deneyim şarttır. Vanderbilt Üniversitesi’nde yapılan araştırmalara göre, robotik cerrahi eğitimi için yapılandırılmış bir müfredat eksikliği önemli bir engel olarak belirtilmiştir(3,4).

İtiraz Edilen Konu ile İlgili Öneri

Robotik cerrahi girişimler, Girişimsel Yetkinlik tablosuna eklenmelidir.
Robotik cerrahi girişimler, Girişimsel Yetkinlik Düzeyi; 3
Robotik cerrahi girişimler, Eğitim Yılı: 4.
Robotik cerrahi girişimler, Eğitim Yöntemi: “4.1.7.” ve “4.2.1.3.”.
Robotik cerrahi girişimler, Değerlendirilmesi: “5.3.1.3.”,
Robotik cerrahi girişimler, Donanım listesine Sıra: “7.3.6” Donanım Adı: “Gelişmiş Robotik Cerrahi Sistemleri” eklenmelidir.
Robotik cerrahi girişimler, Portföy hedefi; 5 olarak belirlenmeli.

Referanslar

Christina A Fleming. Multicentre cohort study evaluating clinical, oncological and functional outcomes following robotic rectal cancer surgery—the EUREKA collaborative: trial protocol. BJS Open, Volume 8, Issue 2, April 2024, zrae019, https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrae019
Tzu-Chieh Yin. Oncological Outcomes of Robotic-Assisted Surgery With High Dissection and Selective Ligation Technique for Sigmoid Colon and Rectal Cancer. Front Oncol. 2020 doi: 10.3389/fonc.2020.570376. eCollection 2020.
Residency Training in Robotic General Surgery: A Survey of Program Directors. Volume 2018 | Article ID 8464298
Discoveries in Medicine - Bringing Robotic Surgery into Residency Training

1.5.Eğitici standartları ile ilgili itiraz: Yok

1.6.Mekan standartları ile ilgili itiraz: Yok

1.7.Donanım standartları ile ilgili itiraz: Var

1.7.1.Anorektal manometri donanım standartları

İtiraz edilen konu: Donanımlar içinde anal manometri cihazı olmaması

İtiraz gerekçesi: Anal fizyoloji ve testleri konusunda klinik yetkinliğin TT ve girişimsel yetkinliğin 3 olmasının önerilmesi nedeniyle referans kurumlarda* anal manometri cihazı* bulunması gereklidir.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Donanım standartları bölümüne “anal manometri cihazı” “programda” şeklinde eklenmeli.

1.7.2.Endorektal ve endoanal ultasonografi donanım standartları

İtiraz edilen konu: Donanımlar içinde ultrasonografi cihazı ve endorektal ultrason probu olmaması.

İtiraz gerekçesi: Endorektal ve endoanal ultasonografi klinik yetkinliğin TT ve girişimsel yetkinliğin 3 olmasının önerilmesi nedeniyle referans kurumlarda* ultrasonografi cihazı* ve endorektal ultrason probu* bulunması gereklidir.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Donanım standartları bölümüne “ultrasonografi cihazı ve endorektal ultrason probu” “programda” şeklinde eklenmeli.

1.8.Rotasyon Dalları, süresi ve öğrenim hedefleri ile ilgili itirazlar: Yok

1.9.Program portföy standartları ile ilgili itiraz: Yok

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

2. İtiraz Edilen Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı: Plastik cerrahi

2.1.Öğrenme yöntemleri ile ilgili itiraz: Yok

2.2.Ölçme değerlendirme yöntemleri ile ilgili itiraz: Yok

2.3Klinik yetkinlikler ile ilgili itiraz: Yok

2.4.Girişimsel yetkinlikler: Var

2.4.1.İnguinal herni

İtiraz edilen konu: İnguinal herni girişimsel yetkinlik düzeyi plastik cerrahlar için 2 olarak verilmiştir. Plastik cerrahi tıpta uzmanlık öğrencilerinin 2 düzeyinde inguinal herni onarımı yapabilmeleri için genel cerrahi rotasyonunda geçirdikleri süre yeterli değildir. Plastik cerrahi uzmanlık eğitiminin içeriğinde karın duvarı fıtıklarını onaracak girişimsel yetkinliği edindirecek pratik uygulamalar yoktur.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: İnguinal herni girişimsel yetkinliğinin 1’e düşürülmesi gereklidir.

2.4.2.Umbilikal herni

İtiraz edilen konu: Umbilikal herni girişimsel yetkinlik düzeyi plastik cerrahlar için 2 olarak verilmiştir. Plastik cerrahi tıpta uzmanlık öğrencilerinin 2 düzeyinde umbilikal herni onarımı yapabilmeleri için genel cerrahi rotasyonunda geçirdikleri süre yeterli değildir. Plastik cerrahi uzmanlık eğitiminin içeriğinde karın duvarı fıtıklarını onaracak girişimsel yetkinliği edindirecek pratik uygulamalar yoktur. Karın duvarı fıtıklarında fıtık kesesi içeriğinde intraabdominal organlar bulunmaktadır. Genel cerrahi dışındaki bir branşın bağırsaklar gibi intraabdominal organların dahil olduğu hastalıkları tedavi etme yeterliği yoktur.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Umbilikal herni girişimsel yetkinliğinin 1’e düşürülmesi gereklidir.

2.4.3.İnsizyonel herni

İtiraz edilen konu: İnsizyonel herni girişimsel yetkinlik düzeyi plastik cerrahlar için 2 olarak verilmiştir. Plastik cerrahi tıpta uzmanlık öğrencilerinin 2 düzeyinde insizyonel herni onarımı yapabilmeleri için genel cerrahi rotasyonunda geçirdikleri süre yeterli değildir. Plastik cerrahi uzmanlık eğitiminin içeriğinde karın duvarı fıtıklarını onaracak girişimsel yetkinliği edindirecek pratik uygulamalar yoktur. Karın duvarı fıtıklarında fıtık kesesi içeriğinde intraabdominal organlar bulunmaktadır. Genel cerrahi dışındaki bir branşın bağırsaklar gibi intraabdominal organların dahil olduğu hastalıkları tedavi etme yeterliği yoktur.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: İnsizyonel herni girişimsel yetkinliğinin 1’e düşürülmesi gereklidir.

2.4.4.Epigastrik herni

İtiraz edilen konu: İnsizyonel herni girişimsel yetkinlik düzeyi plastik cerrahlar için 2 olarak verilmiştir. Plastik cerrahi tıpta uzmanlık öğrencilerinin 2 düzeyinde epigastrik herni onarımı yapabilmeleri için genel cerrahi rotasyonunda geçirdikleri süre yeterli değildir. Plastik cerrahi uzmanlık eğitiminin içeriğinde karın duvarı fıtıklarını onaracak girişimsel yetkinliği edindirecek pratik uygulamalar yoktur. Karın duvarı fıtıklarında fıtık kesesi içeriğinde intraabdominal organlar bulunmaktadır. Genel cerrahi dışındaki bir branşın bağırsaklar gibi intraabdominal organların dahil olduğu hastalıkları tedavi etme yeterliği yoktur.

İtiraz edilen konu ile ilgili öneri: Epigastrik herni girişimsel yetkinliğinin 1’e düşürülmesi gereklidir.